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酒精性脂肪肝的诊断和治疗

时间:2009年04月10日信息来源:俄罗斯贵宾会官网原创点击:加入收藏

 酒精性脂肪肝诊断检查

  一、 酒精性肝病临床诊断标准

  目前,我国乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染较为常见,因此,在诊断上应考虑区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。

  (一)酒精性肝病

  1. 有长期饮酒史,一般超过5年,折合酒精量>40g/d,女性略低;或2周内有暴饮史。

  2. 禁酒后血清ALT和AST明显下降,4周内基本恢复正常,即在2倍正常上限值(ULN)以下。如禁酒前ALT和AST<2.5ULN者则禁酒后应降至1.25ULN以下。

  3. 下列2项中至少1项阳性:(1)禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小,4周内基本恢复正常;(2)禁酒后GGT活性明显下降,4周后降至1.5ULN以下,或小于禁酒前40%.

  4. 除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。

  (二)酒精性肝病合并肝炎病毒感染

  1. 肝炎病毒现症感染标志阳性。

  2. 禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外,其他符合酒精性肝病诊断标准。

  3. 通常禁酒4周后ALT和AST均应下降至3ULN以下,禁酒前<3ULN者则应至少下降70%. 未能符合上述条件者,应取得组织学诊断证据。下列项目可供诊断参考:AST/ALT>2,血清糖缺失转铁蛋白(CDT)增高,平均红细胞容积(MCV)增高,酒精性肝细胞膜抗体阳性,血清谷氨酸脱氢酶(GDH)/鸟氨酸氨甲酰转移酶(OCT)>0.6,以及早期CT测定肝体积增加(>720cm3/m2体表面积)。应注意在Ⅱ型醛脱氢酶(ALDH2)活性低下者,即使饮酒折合酒精量<40g/d也会发生酒精性肝病。酒精量换算公式为:饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)=g.

  二、酒精性肝病的组织学诊断

  酒精性肝病的组织学诊断可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化4型。

  1. 酒精性脂肪肝:在酒精性肝病的组织学改变中,酒精性脂肪肝出现最早,出现率也最高。形态学上尚不能与其他原因引起的脂肪肝区别,因此诊断须依靠临床资料。低倍镜下,脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞占肝小叶1/3~1/2为轻度脂肪肝;占肝小叶1/2~2/3为中度脂肪肝;占小叶2/3以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝。部分可表现为泡沫状特殊类型的小滴型脂肪化。

  2. 酒精性肝炎:酒精性肝炎组织学特点是:(1)肝细胞明显肿胀呈气球样变,尤为小叶中央的肝细胞,气球样变性的肝细胞内有时可见巨大的线粒体,甚至有不同程度的坏死;(2)门管区和小叶内有明显嗜中性多型核细胞浸润,有聚集在坏死和含酒精透明小体(alcohol hyaline body)的肝细胞周围的倾向;(3)肝细胞浆内有凝集倾向,酒精透明小体出现率高。

  3. 酒精性肝纤维化:表现为细胞外间质,包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白在肝中央静脉周围和肝细胞周围沉积,形成所谓肝细胞周围纤维化。随着纤维化进展,门管区原为轻至中等程度的纤维沉积增加并扩展,并有细长纤维向小叶内延伸,形成所谓“星芒状纤维化”。

  4. 酒精性肝硬化:形成的纤维隔从中央静脉到门管区分隔小叶。假小叶纤维隔一般细窄,结节较小,大小较均匀,为小结节性肝硬化,少数以小结节为主混有大结节。同时肝细胞明显脂肪变,酒精性肝炎的表现仍可存在。肝界板不清,但无碎屑样坏死。

  三、酒精性肝病临床分型诊断

  符合酒精性肝病临床诊断标准者,其临床分型诊断如下。

  1. 轻型(亚临床型)酒精性肝病:有长期饮酒史,但肝功能检查基本正常,肝组织学表现为非特异性变化或基本正常,缺乏酒精透明小体和中性粒细胞浸润。

  2. 酒精性脂肪肝:病变主要在肝小叶,低倍镜下肝小叶中1/3以上肝细胞脂肪变性,无其他明显组织学改变,未作肝活检者影像学检查(CT或B超)有脂肪肝特异性表现。

  3. 酒精性肝炎:如未作肝活检,临床酒精性肝炎应符合下列诊断标准和附加项目中3项或以上。

  诊断标准:

  (1)饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因;

  (2)AST为主的血清转氨酶升高;

  (3)血清胆红素升高(>34.2μmol/L)。附加项目:(1)腹痛;(2)发热;(3)外周血象白细胞增加;(4)ALT增高>1.5ULN;(5)GGT增高>2ULN.

  4. 酒精性重型肝炎(肝功能衰竭):酒精性肝炎合并肝性脑病等肝功能衰竭表现,或出现严重内毒素血症、急性肾功能衰竭和消化道出血等,尽管禁酒,肝脏持续肿大,凝血酶原活动度<40%,白细胞明显增高,组织学可见多数酒精透明小体和严重肝细胞变性坏死。本型包含合并肝硬化者,但晚期肝硬化者除外。

  5. 酒精性肝纤维化和(或)肝硬化:据临床和实验室检查很难诊断酒精性肝纤维化。在未作肝活检情况下,应结合临床影像学检查结果。血清学检查,如透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、层粘连蛋白(LN)和Ⅳ型胶等标志物有助于临床诊断。在诊断为肝硬化时应区分为代偿性和失代偿性。

  酒精性脂肪肝治疗方法

  酒精性脂肪肝患者多数预后良好,一般在戒酒和治疗1个月左右,肝内脂肪减少,轻者数月后消失,重者一到两年消失。酒精性肝炎预后较差,但如能及时禁酒和住院治疗,多数可恢复,死亡率仅1.5%~8%.酒精性肝硬化的预后不良,据统计约有50%左右的酒精性肝硬化病人在5年内死亡。有5%的病人可转化为肝癌。而据报道酒精性脂肪肝病人在没有很好治疗的情况下,10~15年的时间就有可能转为肝硬化。因此,专家们强调对酒精性肝病应早期预防、早期治疗,患酒精性脂肪肝后应及时戒酒、及时治疗,以阻止其向坏的方向发展。

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( 本文编辑: | 文章审核:佚名)
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